{setPageSize('A5')} {setOrientation('Portrait')} {setMargins(5)}
Министерство здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации

Лечебно-профилактическое учреждение:
штамп
1234

код ОГРН
1037821049793
{pdf417(p38test()):h} УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 12 февраля 2007 г. №110

Код формы
по ОКУД 3108805
Форма № 148-1/y-06 (л
)
Код
категории
граждан
Код нозологической
формы (по МКБ-10)
Источник финансирования: % оплаты из
источника
финансирования:
Рецепт
действителен в
течение:
082 E89.0 Федеральный 100% 1 мес.
РЕЦЕПТ Серия 4000 № 4105100001072928 от 01.02.2007
Ф.И.О.пациента ИВАНОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ
Дата рождения: 20.03.1940 СНИЛС: 091-435-213 48
№ полиса ОМС: НМК 3020818
№ медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребёнка)
Адрес: Космонавтов пр, д.29, к.8 кв. 67
Ф.И.О. врача (фельдшера):
Код врача (фельдшера): 3212 (заполняется специалистом аптечного учреждения)
Выписано:
Rp: Levothyroxinum naturicum

D.t.d.
Дозировка: 100 мкг
Количество единиц: 1,00
Signa:
Подпись врача (фельдшера)
и личная печать врача (фельдшера)
..................................................
М.П.
Отпущено по рецепту:
Дата отпуска:
..................................................
Код лекарственного средства:
..................................................
Торговое наименование:
..................................................
Количество:
..................................................
На общую сумму:
..................................................
------------------------------------------------------ (линия отрыва) ------------------------------------------------------
Корешок РЕЦЕПТА Серия 4000 № 4105100001072928 от 01.02.2007
Способ применения:
ПродолжительностьднейНаименование лекарственного средства:
Колчество приёмов в день: раз
На 1 приём:ед.Дозировка: