Медицинская документация
Форма N 025/у-04 _____
Министерство здравоохранения утверждена Приказом
и социального развития Минздравсоцразвития России
Российской Федерации от 22.11.2004 г. N 255
________________________________
(наименование медицинского
учреждения)
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
Код ОГРН
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N
1. Страховая медицинская организация
2. Номер страхового полиса ОМС
3. Код льготы
4. СНИЛС
5. Фамилия _______________________________________________________
6. Имя ___________________________________________________________
7. Отчество ______________________________________________________
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения _________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область ___, район ______,
населенный пункт _____, улица _______, дом ____, корпус _____,
квартира _________
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область ______________,
район ______, населенный пункт _____, улица ________, дом ___,
корпус _____, квартира _________
12. Телефон домашний _________ служебный _________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение
(наименование, N, серия, дата, кем выдан) ____________________
______________________________________________________________
14. Инвалидность _____________
15. Место работы _________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия ________, должность ____________, иждивенец ________
код: {client.id} *{client.id}*
ФИО: {client.fullName}
Ф: {client.lastName}
И: {client.firstName}
О: {client.patrName}
ДР: {client.birthDate}({client.age}), Пол: {client.sex}, СНИЛС:{client.SNILS}
Док: {client.document}
Док-тип: {client.document.type}
Док-серия: {client.document.serial}
Док-номер: {client.document.number}
Полис:{client.policy}
Полис-тип:{client.policy.type}
Полис-CK:{client.policy.insurer}
Полис-серия:{client.policy.serial}
Полис-номер:{client.policy.number}
Полис-нач.дата:{client.policy.begDate}
Полис-нач.дата:{client.policy.endDate}
Рег:{client.regAddress}
Рег-КЛАДР: {client.regAddress.KLADRCode}
Рег-КЛАДР улицы:{client.regAddress.KLADRStreetCode}
Рег-город: {client.regAddress.city}
Рег-улица: {client.regAddress.street}
Рег-дом: {client.regAddress.number}
Рег-корпус: {client.regAddress.corpus}
Рег-квартира: {client.regAddress.flat}
Рег-текст: {client.regAddress.freeInput}
Прож:{client.locAddress}
Прож-КЛАДР: {client.locAddress.KLADRCode}
Прож-КЛАДР улицы:{client.locAddress.KLADRStreetCode}
Прож-город: {client.locAddress.city}
Прож-улица: {client.locAddress.street}
Прож-дом: {client.locAddress.number}
Прож-корпус: {client.locAddress.corpus}
Прож-квартира: {client.locAddress.flat}
Прож-текст: {client.locAddress.freeInput}
Тел:{client.phones}
соц.статусы: {client.socStatuses}
{if:len(client.socStatuses)}