%datetime ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

ФИО%name
Пол%sexДата рождения%birthТел%phone
Полис ОМС%polis
Документ%doc
Прописан%regaddr
Проживает%locaddr
Организован: 1-Да, 2-Нет. Ясли-Сад ___, Школа № ___ ГЗ 123

СЛУЧАЙ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ОБЛУЖИВАНИЯ

Цель: 1-Леч.Диагн.,2-Консультант., 3-Диспансер., 4-Профилакт., 5-Проф.осмотр, 6-Реабилитация, 9-Прочее
Случай: 1-Первичный, 2-Повторный
Законченность: 1-Закончен, 2-Не законченный, 3-Посещение
Исход: 1-Выздоровление, 2-Ремиссия, 2-Госпитализация, 4-Напр.в Др.ЛПУ, 5-Инвалид, 6-Смерь, 9-Прочее
Инвалидность: 1-Уст.впервые, 2-Подтверждена, 3-Усилена, 4-Снижена, 5-Снята
Группа: 1,2,3,4,ДДата освидетельствования __/__/______

4. ЗАБОЛЕВАНИЯ

Наименование диагноза заболевания Код по МКБ Хар. забол. Дисп учет Прич снят Травма
1      
2      
Характер: 1-Острое, 2-Хрон.выявл.впервые, 3-Ранее зарег.хрон, 4-Острое хрон.забол.,выявл.прервые, 5-обостр.хрон
Дисп.учет: 1-Состоит, 2-Взят, 3-Снят
Прич.снят: 1-Выздоровление, 2-Переезд, 3-Переезд, 4-Прочее
Травма: Произв:1-Промышл, 2-С/Х, 3-Строит, 4-Дор.-трансп, 5-Прочее
  Не связ.произв:6-Бытовая, 7-Уличная, 8-Дор.-трансп, 9-Школьная, 10-Спорт, 11-Прочее

5. ПОСЕЩЕНИЯ

Дата посещения Врач Специальность Цель Место
1     
2     
Цель посещения:1-Леч.-диаг, 2-Консультант, 3-Дисп.набл., 4-Профилакт, 5-Проф.осмотр, 6-Реабилитац.
Место посещения:1-Амбулаторно, 2-На дому, 3-Стац.дневной, 4-Стац, 5-Актив на дому.