Министерство здравоохранения и социального развития РФ | Медицинская документация | ||||
Форма N 131/у-ДД | |||||
{currentOrganisation.shortName} | *{client.id}* | ||||
Отделение профилактики |
{if:len(client.socStatuses)}
| ||||
КАРТА УЧЕТА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА | |||||
(МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО № {client.id}) |
СНИЛС:{client.SNILS} Дата рождения: {client.birthDate}({client.age}) Пол: {client.sex}
Документ: {client.document}
Полис:{client.policy}
Адрес регистрации:{client.regAddress}
Адрес проживания: {client.locAddress}
Тел:{client.phones}
Место работы: {client.work.shortName}
должность: {client.work.post}
ОКВЕД: {client.work.OKVED}
{if:client.temporaryAttach}
Прикреплен к {client.temporaryAttach.org} для {client.temporaryAttach.name}
{else:}
Прикреплен в данном учреждении для: постоянного динамического наблюдения-1, доп.дисп-ции-2,периодического мед.осмотра-3,
доп.мед.осмотра-4
{end:}
{if:client.permanentAttach}
Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного динамического наблюдения:
{client.permanentAttach.org} ({client.permanentAttach.name})
{else:}
Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен для постоянного динамического наблюдения:_______________________________
{end:}
Осмотры врачей-специалистов
№ | Тип | Специальность | Код врача | Назначен | Дата осмотра | ГрЗд | Заболевание (код по МКБ-Х) | Х | С | ДН | СКЛ | Госп. | Ф.И.О. подпись врача |
---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
1 | Терапевт | {currentDate} | |||||||||||
2 | Акушер-гинеколог | {currentDate} | |||||||||||
{'3' if client.sex == u'Ж' else '2'} | Невролог | {currentDate} | |||||||||||
3 | Уролог | {currentDate} | |||||||||||
4 | Хирург | {currentDate} | |||||||||||
5 | Офтальмолог | {currentDate} | |||||||||||
6 | Эндокринолог | {currentDate} | |||||||||||
{currentDate} | |||||||||||||
{currentDate} |
Тип: З-заключительный,О-основной,С-сопутствующий
Характер (Х): 1-острое,2-впервые выявленое хроническое,3-ранее известное хроническое,4-обстрение хронического
Стадия (С):1-ранняя,2-поздняя,3-ремиссия.4-реконвалесцент
ДН: 1-состоит,2-взят,3-снят,4-снят-по выздоравлению,5-снят всвязи со смертью,6-взят повторно,7-нуждается
СКЛ: 1-требуется,2-направлен,3-пролечен. Госп.: 1-требуется,2-направлен,3-пролечен
Лабораторные и функциональные исследования
№ | Наименование | Дата исследования | Дата получения результата | Подпись |
---|---|---|---|---|
1 | Клинический анализ крови | |||
2 | Клинический анализ мочи | |||
3 | Холестерин крови | |||
4 | Сахар крови | |||
5 | Холестерин липопротеидов | |||
6 | Триглицериды сыворотки крови | |||
7 | {u'Онкомаркер СА-125' if client.sex == u'Ж' else u'Окомаркер PSI'} | |||
8 | Электрокардиография | |||
9 | Флюорография | |||
10 | Маммография / УЗИ | |||