ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ |
__ |
__ |
нуждается в дообследовании (каком) __ |
__ |
нуждается в амбулаторном лечении (у кого) __ |
нуждается в стационарном лечении (где) __ |
нуждается в диспансерном наблюдении (у кого) |
По профессии: годен полностью, не годен, годен без __ |
__ |
__ |
ЗАКЛЮЧЕНИЕ |
{u"СПб ГУЗ Городская поликлиника №120"} |
{u"Профпатолог"} |
Годен к работе ___ |
|
прил. ___ п.п. ____ |
"_____" ______________ 200__ г. Врач __________ |
|
|
|
{u"СПб ГУЗ Городская поликлиника №120"} |
КАРТА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ОСМОТРА |
Дата осмотра ______________ |
|
ФИО: {u"..."} |
ДР: {u"..."} | Пол: {u"..."} | СНИЛС: {u"..."} |
|
Док: {u"..."} |
Полис: {u"..."} |
Рег: {u"..."} |
Прож: {u"..."} |
Занятость: {u"..."} |
{u"..."} |
Вредность: {u"..."} |
Факторы: {u"..."} |
Стаж работы во вредных условиях труда: {u"..."} |
Профмаршрут __________ |
____________ |
|
|