Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
|
Лечебно-профилактическое учреждение: |
штамп |
| |
код ОГРН |
{currentOrganisation.OGRN} |
|
|
{pdf417(p38test()):h} |
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 12 февраля 2007 г. №110
Код формы
по ОКУД 3108805
Форма № 148-1/y-06 (л) |
Код категории граждан | | Код нозологической формы (по МКБ-10) | |
{client.socStatuses[-1].code if len(client.socStatuses) else '' } |
| |
{event.diagnosises[0].MKB} |
| |
|
Источник финансирования: | | {action[u'Источник финансирования'].value} |
|
% оплаты из источника финансирования: | {action[u'Оплата'].value} |
|
Рецепт действителен в течение: | {action[u'Действителен в течение'].value} |
|
|
|
|
РЕЦЕПТ Серия {action[u'Серия'].value} № {action[u'Номер'].value} | от |
|
|
|
Ф.И.О. пациента |
{client.lastName} {client.firstName} {client.patrName} |
|
|
№ страхового медицинского полиса ОМС: |
|
{client.policy.serial} {client.policy.number} |
|
|
№ медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребенка) {client.id} |
Адрес: |
{client.regAddress}
|
|
Ф.И.О. врача (фельдшера): {action.person.longName} |
| | |
Код врача (фельдшера): | | {action.person.regionalCode} |
| |
Выписано: |
Rp: {action[u'Выписано'].value.INPNameLat},{action[u'Выписано'].value.dosage}
|
D.t.d. : в {action[u'Выписано'].value.form} |
Дозировка: {action[u'Выписано'].value.dosage} |
Количество единиц: {action[u'Количество единиц'].value} |
Signa: {action[u'Signa'].value}
|
Подпись врача (фельдшера) и личная печать врача (фельдшера) |
........................................................................ |
| М.П. | |
|
|
(заполняется специалистом аптечного учреждения) |
Отпущено по рецепту: |
Дата отпуска: |
......................................................................... |
Код лекарственного средства: |
......................................................................... |
Торговое наименование |
......................................................................... |
Количество |
......................................................................... |
На общую сумму |
......................................................................... |
|
|
|
--------------------------------------------------- (линия отрыва) --------------------------------------------------- |
|
Корешок РЕЦЕПТА Серия {action[u'Серия'].value} № {action[u'Номер'].value} от {action.endDate} |
Способ применения: |
Продолжительность {action[u'Длительность'].value} дней | Наименование лекарственного средства: |
Количество приемов в день: | {action[u'Выписано'].value.tradeName} |
{action[u'Принимать'].value} | ............................................................................ |
На 1 прием: {action[u'На один прием'].value} ед. | Дозировка: {action[u'Выписано'].value.dosage} |
|