Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Лечебно-профилактическое учреждение: штамп
код ОГРН
|
{pdf417(p38test()):h} |
УТВЕРЖДЕНА
приказом Министерства
здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 12 февраля 2007 г. №110
Код формы
по ОКУД 3108805
Форма № 148-1/y-06 (л
) |
Код категории граждан |
Код нозологической формы (по МКБ-10) |
Источник финансирования: |
% оплаты из источника финансирования: |
Рецепт действителен в течение: |
082 |
E89.0 |
Федеральный |
100% |
1 мес. |
|
РЕЦЕПТ
Серия 4000 № 4105100001072928 от 01.02.2007 |
Ф.И.О.пациента |
ИВАНОВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ |
Дата рождения: |
20.03.1940
|
|
СНИЛС: |
091-435-213 48 |
№ полиса ОМС: |
НМК 3020818 |
№ медицинской карты амбулаторного больного (история развития ребёнка) |
|
Адрес: |
Космонавтов пр, д.29, к.8 кв. 67 |
Ф.И.О. врача (фельдшера): |
|
|
|
Код врача (фельдшера): |
3212 |
|
(заполняется специалистом аптечного учреждения) |
Выписано:
Rp: Levothyroxinum naturicum
D.t.d.
Дозировка: 100 мкг
Количество единиц: 1,00
Signa:
Подпись врача (фельдшера)
и личная печать врача (фельдшера)
..................................................
М.П.
|
|
Отпущено
по рецепту:
Дата отпуска:
..................................................
Код лекарственного средства:
..................................................
Торговое наименование:
..................................................
Количество:
..................................................
На общую сумму:
..................................................
|
| |
------------------------------------------------------ (линия
отрыва) ------------------------------------------------------ |
Корешок РЕЦЕПТА
Серия 4000 № 4105100001072928 от 01.02.2007 | |
Способ применения: | Продолжительность | | дней | Наименование лекарственного средства: |
Колчество приёмов в день: | | раз | |
На 1 приём: | | ед. | Дозировка: | |
| |