ФИО | {client.fullName} | ||||
Пол | {client.sex} | ||||
Дата рождения | {client.birthDate} ({client.age}) | ||||
Тел | {client.phones} | ||||
Полис ОМС | {client.policy} | ||||
Документ | {client.document} | ||||
Прописан | {client.regAddress} | ||||
Проживает | {client.locAddress} | ||||
Организован: 1-Да, 2-Нет. Ясли-Сад ___, Школа № ___ ГЗ 123 |
Цель: | 01-Леч.Диагн.,02-Консультант., 03-Диспансер., 04-Профилакт., 05-Профилакт.осмотр, 06-Проф.осмотр, 07-Реабилитация,14-Мед.соц, 15-конст.смерти, 16-патронаж, 18-платный, 27-дн.стац. 99-Прочее | |
Случай: | 1-Первичный, 2-Повторный | |
Порядок направления: | 1-планово, 2-экстрено, 3-самотеком, 4-принудительно | |
Исход: | 01-Выздоровление, 02-Улучшение, 03-Динам.наблюд.,Направлен: 04- на госпит., 05- в дн.стац., 06-в стац.на дому, 07-на консул.,08-на внеш.консул.;09-Справка для путевки,99-Смерть | |
Инвалидность: | 1-Уст.впервые, 2-Подтверждена, 3-Усилена, 4-Снижена, 5-Снята | |
Группа: | 1,2,3,4,Д | Дата освидетельствования __/__/______ |
№ | Наименование диагноза заболевания | Код по МКБ | Хар. забол. | Дисп учет | Травма |
1 | |||||
2 |
Характер: | 1-Острое, 2-Хрон.выявл.впервые, 3-Ранее известное, 4-обостр.хрон | |
Дисп.учет: | 1-Состоит; 2-Взят, 6-повторно; 3-Снят, 4- по вызд-ю, 5- смерть | |
Травма: | Произв: | 01-Промышл, 02-Стройка, 03-Дор.-трансп, 04-С/Х, 05-Прочее |
Не связ.произв: | 06-Бытовая, 07-Уличная, 08-Дор.-трансп,09-Школьная, 10-Спорт, 11-Прочее, 12-Тер.акт |
№ | Дата посещения | Врач | Специальность | Место | |
1 | |||||
2 |
Место посещения: | 1-Амбулаторно, 2-На дому, 3-Актив на дому, 4-на выезде . |
Серия | ___________________ |
Номер | ___________________ |
Тип | больничный, справка |
Причина | 1-заболевание, 2- проф.забол., 3- несч.случ.в быту, 4- несч.случ.на произв., 5- по уходу, 6- карантин,7- пост.вакц.осложн.,8- СКЛ, 9-дородовый,10- послеродовый |
Пол | _____________ |
Возраст | _________ |
№ | Дата открытия | Дата закрытия | Результат | Режим | Нарушения | Внешний |
1 | ||||||
2 |
Результат: | 1-годен к труду, 2-нетрудоспособен., 3-на КЭК. |
Режим: | 1-стацинар, 2-амбулатор., 3-домашний, 4-постельный,5-санаторий. |
Нарушения: | 1-режим, 2-не явка, 3-опьянение, 4-выход на работу, 5-уход,6-выезд,7-отказ. |