код: {client.id} *{client.id}* СНИЛС: {client.SNILS} Дата {currentDate}

ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА

ФИО{client.fullName}
Пол{client.sex}
Дата рождения {client.birthDate} ({client.age})
Тел{client.phones}
Полис ОМС{client.policy}
Документ{client.document}
Прописан{client.regAddress}
Проживает{client.locAddress}
Организован: 1-Да, 2-Нет. Ясли-Сад ___, Школа № ___ ГЗ 123

СЛУЧАЙ ПОЛИКЛИНИЧЕСКОГО ОБЛУЖИВАНИЯ

Цель: 01-Леч.Диагн.,02-Консультант., 03-Диспансер., 04-Профилакт., 05-Профилакт.осмотр, 06-Проф.осмотр, 07-Реабилитация,14-Мед.соц, 15-конст.смерти, 16-патронаж, 18-платный, 27-дн.стац. 99-Прочее
Случай: 1-Первичный, 2-Повторный
Порядок направления: 1-планово, 2-экстрено, 3-самотеком, 4-принудительно
Исход: 01-Выздоровление, 02-Улучшение, 03-Динам.наблюд.,Направлен: 04- на госпит., 05- в дн.стац., 06-в стац.на дому, 07-на консул.,08-на внеш.консул.;09-Справка для путевки,99-Смерть
Инвалидность: 1-Уст.впервые, 2-Подтверждена, 3-Усилена, 4-Снижена, 5-Снята
Группа: 1,2,3,4,ДДата освидетельствования __/__/______

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Наименование диагноза заболевания Код по МКБ Хар. забол. Дисп учет Травма
1     
2     
Характер: 1-Острое, 2-Хрон.выявл.впервые, 3-Ранее известное, 4-обостр.хрон
Дисп.учет: 1-Состоит; 2-Взят, 6-повторно; 3-Снят, 4- по вызд-ю, 5- смерть
Травма: Произв:01-Промышл, 02-Стройка, 03-Дор.-трансп, 04-С/Х, 05-Прочее
  Не связ.произв:06-Бытовая, 07-Уличная, 08-Дор.-трансп,09-Школьная, 10-Спорт, 11-Прочее, 12-Тер.акт

ПОСЕЩЕНИЯ

Дата посещения Врач Специальность Место
1     
2     
Место посещения:1-Амбулаторно, 2-На дому, 3-Актив на дому, 4-на выезде .

ВРЕМЕННАЯ УТРАТА

Серия ___________________
Номер___________________
Тип больничный, справка
Причина 1-заболевание, 2- проф.забол., 3- несч.случ.в быту, 4- несч.случ.на произв., 5- по уходу, 6- карантин,7- пост.вакц.осложн.,8- СКЛ, 9-дородовый,10- послеродовый
Пол_____________
Возраст_________
Дата открытия Дата закрытия Результат Режим Нарушения Внешний
1      
2      
Результат:1-годен к труду, 2-нетрудоспособен., 3-на КЭК.
Режим:1-стацинар, 2-амбулатор., 3-домашний, 4-постельный,5-санаторий.
Нарушения:1-режим, 2-не явка, 3-опьянение, 4-выход на работу, 5-уход,6-выезд,7-отказ.